Wijzigingsformulier

Bij wijzigingen kunt u denken aan:

 

  • Aanpassen van verzekeringsgegevens, adres of telefoonnummer
  • Veranderingen in uw gezondheid: (nieuw of aangepast) medicijngebruik, zwangerschap, diabetes, hart- en vaatziekten, etc.
  • Uitschrijving door verhuizing of andere reden. Geeft u in dit geval ook aan naar welke tandarts uw gegevens opgestuurd kunnen worden.
  • het afmelden van een afspraak

 

Het maken van een afspraak of het veranderen van een afspraak kan uitsluitend telefonisch

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord